Заявка на подключение
спутникового интернета

Абонент

Номер карты *
Фамилия *
Имя *
Отчество *

Паспортные данные абонента

Серия *
Номер *
Дата выдачи (дд.мм.гггг)*
Регистрирующий орган *

Адрес установки спутникового оборудования

Укажите регион *
Индекс *
Город (населенный пункт) *
Улица *
Дом, корпусДом № * , корпус №
Квартира
Телефон (например: 74952423467) *
E-mail *

Сервисная часть

Кодовое слово *
Спутник *
MAC-адрес оборудования *
(XX-XX-XX-XX-XX-XX)
Тип подключения *
Желаемая дата подключения
Комментарий к заявке